שתלים זיגומטיים
אתחיל מסיפור אמיתי שקרה לי במהלך ההתמחות שלי בביה"ח בלינסון: קראתי במערכת זימון תורים למטופל הבא, נכנסת אישה, בגיל 65 לערך, אמרה שהפנו אותה מקופת החולים כי חסרה לה עצם בלסת התחתונה ובמצבה הנוכחי לא ניתן להתקין שתלים דנטליים. לא הספקתי להשחיל מילה והיא הוסיפה וסיפרה שבמקביל היא ראתה פרסום בעיתון שמציע שתלים זיגומטיים למחוסרי עצם ואיזה יופי, היא מצאה פתרון לבעיה שלה.
אז ככה.. שתלים זיגומטיים הינם שתלים דנטליים ייחודיים המוחדרים לזיגומה, שהיא עצם הלחי והם משמשים תוספת או חלופה לשתלים דנטליים רגילים במקרים של חוסר עצם בלסת העליונה בלבד! למטופלת היקרה שהגיעה אלי הסברתי שהם אינם יכולים לשמש פתרון למחוסרי עצם בלסת התחתונה. שתלים זיגומטיים הינם ארוכים בהשוואה לשתל דנטלי רגיל: שתל זיגומטי הינו באורך ממוצע של 40-50 מ"מ ושתל דנטלי רגיל באורך ממוצע של 8-13 מ"מ.
ברשותכם, הסבר קצר לפני שנתמקד בשתלים הזיגומטיים. לשתל, כמו לשן, יש 2 חלקים או קצוות, קצה אפיקלי מלשון אפקס (=APEX) הוא האזור בשתל שמדמה את קצה השורש של שן רגילה וקצה קורונלי מלשון קראוון, כותרת (=CROWN) שהוא זה שקרוב לקצה הרכס, קרוב לקשת השיניים המקורית, ומצוי בצמוד לחניכיים, כפי שמצוין באיור. השתל הזיגומטי מעוגן בקצהו האפיקלי בעצם הזיגומה ובקצהו הקורונלי יוצא ברכס של הלסת העליונה.
במידה ויש מקרה של לסת עליונה אטרופית במיוחד, נבצע טיפול מבוסס על שתלים זיגומטיים בלבד, לרוב נמקם 4 שתלים זיגומטיים, 2 בכל צד של הלסת, שתל 1 באזור קדמי ושתל 1 באזור אחורי , מה שיוצר לנו בסיס של 4 שתלים פזורים ומעוגנים בלסת, מה שמאפשר לנו לבצע שיקום קבוע מסוג גשר או תותבת מוברגת קבועה. במידה ויש לסת שבה יש שיניים יציבות ובריאות שניתן לשמר או שיש בחלל הפה שתלים יציבים וטובים או שיש עצם מספקת להתקנת שתלים דנטליים רגילים- נוכל למקם בין 1 ל-3 שתלים זיגומטיים בלסת בלבד ולחבר אותם לשתלים דנטליים רגילים על מנת לקבל בסיס רחב ויציב לשיקום המתוכנן.
בבסיס רעיון השיקום על גבי שתלים זיגומטיים, עומד עיקרון ה- CROSS ARCH, משמעותו היא שעל השיקום שיבוצע בלסת העליונה, גשר או תותבת כאמור, לחבר את השתל הזיגומטי מצדו האחד של הלסת אל שתל זיגומטי נוסף או שתלים דנטליים רגילים נוספים בצדה השני של הקשת וכך להשיג יציבות מצד לצד של השיקום. לכן, חשוב שלכירורג פה, פנים ולסתות המבצע את התקנת השתלים הזיגומטיים, יהיה הידע וניסיון השיקומי בנוסף לזה הכירורגי, כדי לאפשר למטופל/ת להשיג שיקום סופי איכותי ויציב.
ד"ר חמצני מבצעת את התקנת השתלים הזיגומטיים בהרדמה כללית או תחת סדציה, עם העדפה להרדמה כללית. הניתוח כולל ההרדמה אורך כ-3-4 שעות. בהרדמה כללית, נתיב האוויר מאובטח, יש טובוס שמגן על המטופל בזמן פעולה מורכבת זו וניתן לעבוד ביתר חופשיות ובטיחות. כמובן שגם סדציה וגם הרדמה כללית מבוצעים תחת טיפול מעקב צמוד של רופא מרדים שנוכח לפני, במהלך ולאחר הניתוח למען בריאות ובטיחות המטופל. לאחר הרדמה כללית של המטופל/ת, כירורג פה ולסת מבצע הרדמה מקומית בלסת העליונה, לאחר מכן מורם המתלה, החניכיים מופשלות ונחשפת עצם הלסת העליונה ועצם הזיגומה משני הצדדים.
שתי אפשרויות העבודה מקובלות. כירורג פה ולסת מיומן צריך לדעת לעבוד גם בצורה חופשית, ללא תכנון מראש, מה שקרוי בשפה המקצועית "FREE HAND" אך מומלץ מאוד שיהיה תכנון מראש. ד"ר חמצני משתמשת בכל מקרי התקנת השתלים הזיגומטיים בסד מתוכנן מראש. המטופל/ת מתבקשים לבצע CT דנטלי רחב הכולל את הזיגומות, לאחר מכן קובץ ה DICOM של צילום זה נשלח לטכנאי המתמחה בתחום השתלים הזיגומטיים. הטכנאי ביחד עם כירורגית פה, פנים ולסתות יושבים על הקובץ ומתכננים את המיקום הנכון והרצוי של השתלים הזיגומטיים, לאחר מספר סקיצות, תיקונים ואישורים מודפס סד מדויק בהתאם למבנה העצמות של המטופל. כמו כן, מוכן מודל התואם ללסתות של המטופל/ת ווידוא התאמה בין הסד למודל.
ביום ניתוח, הסד עובר סטריליזציה וחיטוי ולאחר חשיפת המקסילה והזיגומות של המטופל/ת, הסד מקובע ללסתות על ידי ברגים קטנים, מוודאים התאמה והושבה תקינה של הסד ואז דרך "שרוולי הקדח" שבסד מבוצעת הקדיחה בעצם המקסילה והזיגומה. הקדיחה מבוצעת ע"י סט מקדחים ייעודי לשתלים זיגומטיים וכל קדח לקראת שתל זיגומטי עובר דרך עצם הזיגומה ובד"כ דרך המקסילה. ישנם מקרים שבהם הלסת העליונה מאוד ספוגה כך שהשתל לא עובר דרכה אלא מעוגן בעצם הזיגומה בלבד.
לאחר הכנת הקדח, מוברג השתל הזיגומטי למקומו, חשוב לוודא מספר דברים בשלב זה: יציבות השתל העצם הזיגומה ובעצם המקסילרית, מיקום השתל ברכס של המקסילה, האם זה תואם לתכנון שלנו? כאן ניתן להשוות את התוצאה למראה מודל הלסתות שהכנו מראש. במידה והכל מתאים, ממשיכים למיקום השתל הבא וכך עד מיקום כל השתלים הזיגומטיים המתוכננים. לאחר מכן, מחזירים את החניכיים למקומם ותופרים. לשתל הזיגומטי לרוב מחברים מבנה שקרוי "מולטי יוניט" שמאפשר להגדיר זווית נכונה של השתלים ולהתאים אותם לשיקום המתוכנן. בשלב זה לרוב נכנס הרופא המשקם שאחרי על ביצוע השיקום המבצע שיקום זמני על גבי השתלים שהותקנו ונעזר במולטי יוניט.
מיד לאחר סיום הניתוח, המטופל/ת מועברים לחדר התאוששות, שם נמצאים מס' שעות בהשגחה של אחות ולאחר מכן משתחררים הביתה. חשוב להגיע עם מלווה שינהג בחזרה הביתה. ההתאוששות היא בד"כ 3-7 ימים של מנוחה בבית ולאחר מכן ניתן לחזור לתפקוד מלא. כן צפויה נפיחות בפנים וייתכנו שטפי דם אך זה מהלך צפוי ותקין לאחר פעולה זו. מה שחשוב להקפיד זה על תזונה רכה וקרה ביומיים הראשונים לאחר הניתוח וכל נטילת התרופות על פי מרשם כירורג פה ולסת שלרוב יכללו טיפול נוגד זיהום, אנטיביוטיקה ותרופות להקלה על כאב.
הסיבוכים האפשריים בהתקנת שתלים זיגומטיים הינם דימום, זיהום, שטף דם ופגיעה במבנים אנטומיים סמוכים, סדק או שבר בעצם המקסילה או בעצם הזיגומה, כישלון של השתל ודלקת בסינוס המקסילרי, הקרויה סינוסיטיס. בנוסף, ההליך הכירורגי הוא מורכב ומחייב מיומנות גבוהה של הכירורג המטפל ודיוק בתכנון ובביצוע לפי התכנון. לאור הסיבוכים המצוינים, חשוב שהפעולה של התקנת השתלים הזיגומטיים תבוצע ע"י כירורג פה ולסת מנוסה בניתוחים מסוג זה ובנוסף אציין וארגיע שהספרות העולמית מדברת על אחוזי שהצלחה של מעל 95% בידיים מיומנות והפרוצדורה נחשבת יחסית בטוחה ומאוד יעילה. לפרטים נוספים וקביעת בדיקת כירורגית פה ולסת >
